口腔がん

がんになる可能性の比較的高い口腔潜在的悪性疾患は、以前より前がん病変に分類されていた白板症（白い病変）と紅板症（赤い病変）に加えて、紅白板症、慢性カンジタ症、扁平苔癬などの12種類の口腔粘膜病変が含まれます。白板症のうち隆起やびらん（ただれ）、紅板を伴う白色病変では悪性化する確率が高く、紅板症では40％強が悪性化するとされるため注意が必要です。（写真1）

口腔がんの発生部位により舌、下顎歯肉、口腔底、頬粘膜、上顎歯肉および硬口蓋の6部位にわけられ、発生頻度もこの順に高くなっています。（写真2）発生した部位、がんの大きさや深さ、首のリンパ節転移の有無、肺や肝臓など離れた臓器への転移の有無によって病期分類（ステージ I〜IV）されます。小さくても悪性度が高い場合や進行して大きくなった場合には首のリンパ節転移の頻度が高くなります。
また、口腔がんは肉眼的に見て肉芽型・乳頭型のように外側に向かって発育するタイプ（外向型）、白斑型・びらん型のように表在性に浅く広がるタイプ（表在型）および潰瘍型・腫瘤硬結型のように、深い部分に向かって入り込んでいくタイプ（内向型）に分類されます。（写真3）

口や顎（あご）は、見かけ、発音、食事などの日常生活や社会性を維持する上で極めて重要な部位です。このため治療に際しては、形態と機能をできるだけ損なわないよう維持したうえで完治を目指すことが口腔がん治療には求められます。転移がなく、ごく初期のがんの場合は外科療法単独あるいは放射線療法単独による治療を行うことが多く、より進行したがんでは抗癌剤治療、放射線治療、手術療法を組み合わせた治療を行います。

がんが比較的小さく、ひと塊で切除することが可能な場合は、部分的な切除を行います。下顎歯肉がんでは、下顎骨の輪郭を残した下顎辺縁切除術、早期の上顎歯肉がんや口蓋のがんの場合は副鼻腔や鼻の粘膜をできるだけ残すことによって形態と機能温存ができるように切除します。がんを取ってできた欠損は、そのまま縫い合わせたり（写真4）、患者さん自身の皮膚や人工被覆材によって覆います（写真5、6）。
がんの範囲が広く、拡大手術が必要な場合は、形成外科と連携して再建手術を行い、形態と機能を回復することによって良好な結果が得られています。また、必要に応じて二次的にインプラントや顎付きの入れ歯である顎義歯を作ることで機能回復も行っています。（写真7、8、9、10、11）
首のリンパ節に転移がある場合は、口の中の手術と一緒に頸部郭清術を行います。頸部郭清術では、転移しているリンパ節のみを取り除くのではなく、転移リンパ節の周囲の脂肪、血管、神経、筋肉などを含めて切除を行います。機能温存するために、血管、神経や筋肉をできるだけ残すような手術も行っています。

がんを栄養している動脈からピンポイントで抗がん剤を注入して、がんに直接抗がん剤を届けることでがんの根絶を目指す治療法です。放射線かIVR（画像診断装置で体の中を透かして見ながら標的となる部分の病気を治療する）専門医によってソケイ部（足の付け根）の大腿動脈からカテーテルを挿入して治療しています。動注化学療法に放射線療法を併用することにより、相乗効果によって治癒率が向上することが期待できます。（写真12）

肺や肝臓など、離れた臓器に転移がある場合や転移がなくても手術前にがんの勢いを抑える目的で行われます。従来のがん細胞を殺すタイプの抗がん剤の他、最近ではがんの持つ特定の分子を狙い撃ちする分子標的薬も保険適用されています。

手術を回避する目的の根治照射として放射線のみ、あるいは抗がん剤と放射線の併用で治療が行われます。がん以外の正常な組織への影響をできるだけ抑え、がん組織に集中的に放射線が当たるように工夫されたIMRT（強度変調放射線治療）による放射線治療を行うことによって、放射線感受性の高いがんの場合、完全な消滅も望めます。また、首のリンパ節に転移がある場合で、リンパ節を覆う膜の外側にがんがしみ出ている場合（節外転移）には、再発予防の目的で頸部郭清の後に放射線治療を行います。

免疫は、ヒトの体内でウイルスや細菌などの異物を攻撃する働きを持ち、がん細胞に対しても取り除こうとする働きがあります。しかし、近年、がん細胞自身が増殖するために、癌細胞を取り除こうと攻撃してくるリンパ球の働きを抑制し、免疫細胞に排除されないようにしていることがわかってきました。このブレーキとなる信号はがんの細胞表面のPD-L1というたんぱく質とTリンパ球の表面のPD-1が結合することによって出されます。このPD-L1とPD-1の結合を阻害するのが免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体）で、口腔がんでは再発やほかの臓器への転移のある症例に限られますが、オプジーボ®とキイトルーダ®が使用できるようになりました。当科では、腫瘍内科専門医と連携して免疫チェックポイント阻害薬単独または他の抗がん剤との併用で治療を行い、転移のある進行した症例でも生存期間の延長が認められています。（写真13）

当科での口腔がん患者さんの5年生存率は、ごく初期のがんでは90％以上であり、早期発見・早期治療を行うことで、根治を十分に目指ます。
なかなか治らない口内炎があるなど、気になる症状がある場合は、我慢せずにできるだけ早い時期に受診していただきたいと思います。（図1）