脊髄損傷に対する再生医療等製品「ステミラック注」を用いた診療について

札幌医科大学附属病院への転院、治療を希望される患者さんをご紹介予定の医療機関(主治医)様は、以下の確認事項にお答え下さい。

全ての確認事項において「適格」と判断された場合、最後に診療情報提供書(専用フォーム)が表示されます。この専用フォームをダウンロードの上、必要事項を記載し、当方へご送付をお願いいたします。

外傷性脊髄損傷で、ASIA機能障害尺度がA、BまたはCの方(重症の方)
骨髄液の採取を、脊髄損傷受傷後31日以内を目安に実施できる方
注)培養の準備のため、実際には受傷後2週間以内を目安に転院が必要です。
本品の成分に対して過敏症の既往歴
悪性腫瘍(癌)の合併又は既往
アレルギーの素因
感染症(HBV、HCV、梅毒等)を合併
体重が低い方(特に小児)や貧血
全身状態が極めて不良(例:内分泌代謝疾患、循環器疾患、呼吸器系の 疾患、消化器系の疾患、重度の多発性外傷、多臓器障害等)
重度の頭蓋内病変、主要血管の高度狭窄、解離性大動脈瘤、強い動脈硬化性変化、重度の石灰化等を認める
重度の脊髄/脊椎疾患(骨粗鬆症、脊髄腫瘍、脊髄血管奇形、脊髄空洞症等)を認める
血圧を収縮期140 mmHg以下、拡張期90 mmHg以下にコントロールすることができない