以下の診療情報提供書（専用フォーム、PDF形式またはExcel形式）をダウンロードしていただき、下記送付先までe-mailもしくはFAXにてお送り下さい。また、同時に郵送での送付もお願いいたします。
※ご覧の環境によってはシートがダウンロードされず画面に表示されてしまう場合がありますが、その場合、表示されたシートを保存してご使用ください。
※可能なかぎりMRI、CT、XP等の画像所見(key film)は、個人情報に十分ご配慮の上メールにてご送付下さい。
※ASIA機能障害尺度によっては、適応外となります。米国脊髄損傷協会からISCSCI worksheetをダウンロード、記載の上、診療情報提供書に添付頂きますようよろしくお願いいたします。