１．放射線療法の目的・意義

ウイルムス腫瘍は、年間約50例が小児がん全国登録に報告されている。この腫瘍は National Wilms Tumor Study Group（NWTSG）のランダム化比較試験により、現在では治癒可能な疾患となった。化学療法の強化とともに、放射線治療線量は減量され、注意深く配慮した放射線療法を行えば、ほとんど合併症を問題にしなくてすむようになった。

NWTSの従来の治療方針は外科手術（一期的切除）が主体であったのに対して、 NWTS-5 では International Society of Pediatric Oncology（SIOP）^{1) 2)}の方針を採用し、巨大な stage III 症例に対して生検後の術前化学療法、遅延一期的切除を認めるようになった³⁾。

国際的にはNWTS病期分類が用いられているが、NWTS-5 にのっとって共同研究を開始した日本ウイルムス腫瘍スタディグループでは日本小児外科学会悪性腫瘍委員会分類に基づく病期分類を用いる。

Favorable Histology（予後良好群）の stage III〜IV、anaplastic tumor（退形成腫瘍）の stage II〜IV、clear cell sarcoma of the kidney（CCSK、腎明細胞肉腫）の全病期、rhabdoid tumor（横紋筋肉腫様腫瘍）の stage III〜IV に、術後照射10.8Gy／６回／８日が必要である。手術日を術後０日とすると、化学療法は術後５日から開始し、術後照射開始も術後９日より遅れてはならない^{3) 4)}（表１）。stage III となるような腹腔全体の腫瘍漏出や腫瘍播種が認められたときは、全腹部照射を行う。 転移病巣に対する放射線治療は有効であり、化学療法と併用となる。

表１．ウィルムス腫瘍治療方針（NWTS-5プロトコール）

病期と年齢・予後因子		治療法
stage Ｉ／予後良好群	24ヵ月以下、腫瘍550ｇ以下	手術 放射線療法なし 化療なし
	24ヵ月以上、腫瘍550ｇ以上	手術 放射線療法なし EE-4A：AMD＋VCR（18 weeks）
stage Ｉ／未分化型（focal of diffuse）
stage II／予後良好群
stage III／予後良好群		手術 10.8Gy DD-4A：AMD＋VCR＋ADR（24 weeks）
stage II〜III／未分化型（focal）
stage IV／予後良好群
stage IV／未分化型（focal）
stage Ｉ〜III／腎臓明細胞肉腫		手術 10.8Gy I：AMD＋VCR＋CPM＋VP-16（24 weeks）
stage II〜IV／未分化型（diffuse）
stage Ｉ〜IV／横紋筋肉腫様腫瘍		手術 10.8Gy RTK：CBDCA＋VP-16＋CPM（24 weeks）

AMD=actinomycin D（アクチノマイシンＤ）	VCR=vincristine（ビンクリスチン）	ADR=doxorubicin（アドリアマイシン）
CPM=cyclophosphamide（シクロホスファミド）	VP-16=etoposide（エトポシド）	CBDCA=carboplatin（カルボプラチン）

GTV：手術前（初診時）ＣＴにて認められた原発巣、リンパ節転移巣。

CTV：NWTSでは原発腫瘍、リンパ節転移であるGTVを充分に含み、外側は側腹壁を照射野に入れることとしている。また腫瘍の頭側、尾側は１cmのマージンをとることが必要である。リンパ節転移は、頭側は横隔膜脚部、尾側は腸骨動脈領域まで達することが多い。内側は対側傍大動脈リンパ節領域を含むように、椎体全幅が照射野に入るように設定する。側弯症予防のためにも、椎体全幅を含めることは重要である。

腹腔全体の腫瘍漏出や腫瘍播種が認められたときは、全腹部照射（横隔膜ドームから閉鎖孔まで。大腿骨頭は遮蔽）とする。

肝転移では、切除不能例には２cmマージンをとる照射野とする。多発肝転移、瀰漫性肝転移の場合、全肝とする。

診断時から判明している肺転移では両全肺・肺尖部と肺背部下縁を含み、両肩（上腕骨頭）を遮蔽すること。

PTV：CTVに呼吸による変動などを考慮し設定する。

術後照射であるので、術者の見解が重要である。小児では腹部照射では脊椎への影響を考慮し、椎体全幅を照射野に入れる前後二門照射が基本である（図１）。

図１．ウイルムス腫瘍３歳女児 Stage III（C₁n₁v₁M₀U₀）の術後照射野

ａ）大動脈造影	ｂ）造影ＣＴスキャン	ｃ）シミュレーション写真

Ｘ線は６MV以上を用いることが望ましい。前後対向二門照射が多く用いられる。肺転移症例の全肺照射を行うときに、腹部照射の適応があれば同時に照射するが、骨髄抑制が起これば肺照射を先に行う。患児の固定にはテープによる固定と真空バッグなどによる固定法がある（図２）。

図２．照射時固定法の１例

頭部シェルと真空バッグによる体幹部固定

総線量10.8Gyとし、１日線量1.8Gyで週５日間照射を原則とする。照射野が全腹腔照射などと大きくなるときは、１日線量1.5Gyとし、総線量10.5Gyとする。しかし残存腫瘍が大きく局所再発をきたす可能性の高いときには、追加照射10.8Gyを考慮する。残存腎は鉛ブロックで遮蔽するか1/3以上は14.4Gy／８回／10日を越えないようにし、肝臓の1/2以上は19.8Gy／11回／２〜３週を越えないようにする。

肝転移では、切除不能例には局所照射とし、全肝が侵されていれば全肝照射19.8 Gy／11回／２〜３週とする。照射野を縮小して5.4〜10.8Gy／11回／２〜３週追加照射することもある。

肺転移では原則的に両全肺12Gy／８回／２週照射を行う。照射終了後２週間たっても残存する場合は切除するか7.5Gy／５回追加照射を考慮する。18ヵ月以下の乳幼児に対しては化学療法を用い、放射線治療は控える。但し、胸部単純写真で肺転移が認められず、ＣＴでのみ認められたもの（"CT only" metastases）に対しては、全肺照射の適応ではない^{5) 6)}。

脳転移では全脳に30.6Gy／17回／３〜４週照射し、骨転移局所にも30.6Gy／17回／３〜４週照射する。

放射線治療開始時には、NWTSプロトコールに準じた化学療法が同時併用されている。

NWTS-IV（stage II〜IV）では、pulse-intensive（single-dose）regimen（パルス強化療法）による２年無病生存率は89.4％であり、standard（divided-dose）regimen（標準療法）による90.5％と変わりがなく良い成績であった⁷⁾。日本小児外科学会悪性腫瘍委員会の1986〜1990年登録症例の予後追跡調査では、全例の５年生存率は84.7％、病期Ｉ・IIでは91.9％、病期III80％、病期Ｖ66.7％、病期IV18.1％であった⁸⁾。

現在のNWTSに従って放射線治療を行えば、放射線照射による重篤な副作用は避け得る。しかし前述の配慮を怠ると側弯症や腎・肝・肺の有害反応を生じる。ウイルムス腫瘍の治療15年後には1.6％の二次がん発生の累積危険率があり、NWTSの治療全体では期待値に対して8.4倍（標準化発生率比率）の二次がんの発生が認められた。初期治療としての放射線治療は15Gy以下であれば期待値に対して5.5倍の二次がんの発生であった⁹⁾。

７．参考文献