札幌医科大学のレディースクリニック

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子宮内膜症・腹腔鏡手術

腹腔鏡下手術は近年の進歩・普及によって今や幅広い病気に適応が拡大され、標準的治療法となりつつあります。この手術は、傷が小さくて美容上優れた手術であるばかりではなく、拡大視野における非常に丁寧な手術の実現が可能です。

これらのニーズに応えるべく、個人個人の病状に合わせた治療を行なっていきます。

子宮内膜症・腹腔鏡手術

腹腔鏡手術・子宮内膜症専門外来とは

婦人科の病気で『腹腔鏡手術を御希望の方』『子宮内膜症でお困りの方』、検査結果などから手術適応の有無、術前・術後の治療内容などを説明致します。

  • 残念ながら腹腔鏡下手術を行なうことのできない場合(適応外)がございます。

下記のホームページもご覧下さい。みなさまの知識の整理に必ずお役に立つことと思います。
日本内膜症協会

腹腔鏡手術

腹腔鏡手術とその特徴

内視鏡手術(腹腔鏡下手術)は、腹部に5mm~12mm程度の筒(トロッカー: 写真1)を入れ、そこから腹腔鏡(CCDカメラ)を入れてモニター画像を見ながら鉗子(手術する道具: 写真2)を用いて行なう手術です。創そのものが小さいため、痛みの軽減や早期の社会復帰を期待できますが、手術の難易度は高くなります。

  • 写真1 トロッカー
    写真1 トロッカー
  • 写真2 鉗子
    写真2 鉗子

手術の概要

お臍のところから入れた筒(トロッカー)からCO2(炭酸ガス)を送気してお腹を膨らませて(気腹)カメラを入れて(図1)、写真3のようにお腹の中の情報をモニターテレビに映しだします。手術執刀医師はこの映像を見ながら、トロッカーに通した鉗子で手術操操作をします。この手術方法が『腹腔鏡下』と呼ばれるもので、助手・看護師など皆が同じ映像を共有しながら手術を行なうことができます。

手術概要
図1
左: マルチトロッカー法,右: 単孔式
写真3(左: マルチトロッカー法,右: 単孔式)

おなかにつく傷の実際

マルチトロッカー法: 腹腔鏡手術の基本的な配置で、腹部に4箇所のトロッカーを挿入します。

卵巣疾患、子宮摘出

卵巣疾患、子宮摘出

おへそ(0.5~1cm)、正中下腹部(0.5~1cm)、右下腹部(0.5~1cm)、左下腹部(1.2cm~1.5cm)

子宮筋腫核出術

子宮筋腫核出術

おへそ(0.5~1cm)、左下腹部(0.5~1cm)・(1.2cm~1.5cm)、右下腹部(0.5~1cm)

単孔式

単孔式

最近普及してきた方法で簡単な手術はこの方法で行なうことができます。おへそ(2.5~3cm)

  • 切開は特にメジャーを用いて計測はしておりませんので、誤差があります。
  • 症例によって傷の場所が異なる場合や追加切開を行なうことがあります。

適応と術式

内視鏡手術(腹腔鏡下手術)の適応は、

  1. 大きさや個数や場所などの条件が多様である子宮筋腫
    子宮筋腫核出術子宮全摘出術
  2. 皮様嚢腫、粘液性腺腫、漿液性腺腫など種々の卵巣腫瘍や卵管嚢胞
    付属器(卵巣・卵管)腫瘍摘出術付属器(卵巣・卵管)摘出術
  3. 月経痛や骨盤痛、不妊症などで女性を悩ませる子宮内膜症(骨盤内癒着、チョコレート嚢胞、子宮腺筋症、深部子宮内膜症)
    付属器腫瘍摘出術付属器摘出術子宮内膜症病巣切除術、根治手術(子宮・付属器摘出
  4. 卵管水腫や卵管閉塞、多嚢胞性卵巣症候群などによる不妊症に対する治療
    →不妊症検査・治療 (腹腔内精査、卵管形成、卵管切除、多嚢胞性卵巣多孔術etc.)
  5. その他、異所性(=子宮外)妊娠(卵管切開、卵管切除)など

いずれも質の高い腹腔鏡下手術内容を提供し、安全かつ適切な治療を行なうことを心がけております。

入院期間と退院後について

卵巣や卵管、不妊症治療、子宮外妊娠の手術

入院後診察を行ないます。術後は翌日(1日目)から歩行や食事などが可能となります。翌々日(2日目)にはシャワーが可能です。3日目には診察と血液検査をして問題がなければ、通常は術後4日目に退院となります。
退院後の外来診察時には血液検査と術後の状態を診察します。摘出した標本の病理組織検査の結果もお知らせします。もしも悪性と判明した場合には追加で治療を要する場合があります

子宮筋腫や子宮腺筋症の温存手術 (核出術)

入院後診察を行ないます。術後経過に問題がなければ、卵巣摘出の場合と同様、翌日(1日目)から歩行と食事、翌々日(2日目)からのシャワーが可能となります。3日目には診察と血液検査をして問題がなければ、通常は術後5日目に退院となります。
退院後の外来診察時には血液検査と術後の状態を診察します。摘出した標本の病理組織検査の結果もお知らせします。もしも悪性と判明した場合には追加で治療を要する場合があります。
なお、挙児希望の場合は退院後2週間位で性生活は可能になりますが、術後3ヶ月間は必ず避妊して下さい。また、妊娠された後の分娩方法は原則的に帝王切開術をお勧めしていますが、症例によっては経腟分娩が可能な場合があります。

子宮全摘出術

術後の経過が良ければ翌日(1日目)から歩行と食事、元気であれば翌々日(2日目)のシャワーなども可能となります。3日目には診察と血液検査をして問題がなければ、通常は術後5日目に退院となります。退院後の外来診察時には、血液検査と術後の状態を診察します。摘出組織の病理結果もお知らせします。

  • 縫合した腟の癒合には3ヶ月位の日時が必要とします。術後の性生活は3ヶ月間避けてください。
    外来の術後診察の折に入浴や運動や性生活の許可を出すようにしております。

子宮内膜症の手術

特に術後経過に問題がなければ、チョコレート嚢胞摘出術の場合には術後4日目の退院ですが、深部子宮内膜症などの場合には腸管の修復を必要とする場合もあり、術後7から14日目の退院を予定しております。
直腸などの消化器の子宮内膜症の場合は、術前の腸管処置や術後の絶食期間、その後の経過観察などにおいても他の手術の経過とは異なります。膀胱子宮内膜症や尿管子宮内膜症などの場合でも、尿管ステントや膀胱バルーンなどを留置することがあるため、経過観察の内容も異なります。それぞれの症例により術後の対応も異なります。
子宮内膜症の病巣は低用量ピルやジェノゲストなどの薬物療法をしていても将来的に10~15%程度再発すると言われております。

子宮内膜症

子宮内膜症は、子宮内膜あるいはその類似組織が子宮外でエストロゲン依存性に発育・増殖する病気で、生殖年齢女性の5~10%に発症すると言われています。子宮内膜症病巣は一般的に骨盤内、特に子宮、卵巣、ダグラス窩腹膜および仙骨子宮靱帯に存在することが多いのですが、膀胱・尿管・腟・腸管・腎臓・肺などの他臓器にも発症する例があります。
子宮内膜症の多くは良性疾患ですが、病変が拡大、進展することで、関連した「痛み」などの症状によって日常生活が困難になることや「不妊」の原因になることがあります。

症状

子宮内膜症に関連した主な症状

  1. 月経痛(腰痛・下腹部痛)=月経困難症
  2. 性交痛
  3. 排便痛
  4. 排尿痛
  5. 月経時以外の骨盤痛
  6. 頭痛、嘔気、嘔吐、発熱
  • 子宮内膜症患者の88%は月経困難症を自覚し、そのうち70%は鎮痛薬を必要とし、鎮痛薬を使用しても日常生活に支障を来す重症例は18%あるとされています。
  • 月経時以外の下腹痛・腰痛は46%、性交時痛・排便痛は30%に認められるといわれています。
  • 子宮内膜症患者の月経困難症は下腹痛、腰痛が主であるが、進行した症例では排便痛や下痢などの直腸刺激症状を認めることがあります。

診断

診断方法

  1. 問診痛みの状況など症状の詳細をお聞きします
  2. 腟直腸診腟と直腸の内診を同時に行なうことで疼痛部位やダグラス窩病変の評価が可能です。
  3. 超音波検査経腟(直腸)超音波検査によって、子宮、卵巣、その他の評価を行ないます。
  4. MRIゼリー法順天堂医院の報告に基づきMRIゼリー法を積極的に行なっています。この手法では、通常のMRI検査の30分前に腟内および直腸内に超音波用ゼリーを注入します。通常のMRIに比較して癒着や直腸病巣の診断精度が向上します。他院でMRI検査をされている方でも追加でMRIゼリー法を行なっていただく場合があります
    • 通常のMRI
      通常のMRI
    • MRIゼリー法
      MRIゼリー法

子宮内膜症の進行

子宮内膜症の進行

治療

子宮内膜症に対する治療は、European Society of Human Reproduction(ESHRE)のガイドライン(2007)や日本産科婦人科学会の子宮内膜症取扱い規約(2010年)に沿った治療方針をベースとして治療を行ないますが、施設によって治療方針が異なることがあります。
子宮内膜症に伴う疼痛に対しては一般的に薬物療法が第一選択となることが多くなります。薬物治療では、非ステロイド系消炎鎮痛剤を用いた対症療法、GnRH アゴニスト療法、ダナゾール療法、低用量経口避妊薬(LEP療法)、プロゲスチン製剤(ジェノゲスト)などを用いたホルモン療法が行われます。
当院の内膜症外来でも個々のライフスタイルに合わせた療法を行なっていきたいと考えております。どの薬物療法が適しているのか、どの時期に手術をするのか、術前・術後の薬物療法はどうするのか。閉経までの管理をも視野に入れて、みなさまの背景を考えた上で、医師と患者がともに『何のために手術をするのか』を考えることが重要です。

子宮内膜症に対する治療方針

子宮筋腫核出術

モニター画像を観察して子宮筋腫を摘出します。1cm未満の筋腫やとりづらい場所にある筋腫は摘出しないことがあります。また、大きな筋腫の場合や数の多い場合などには、恥骨上に3cm程度の小切開を加えて筋腫の核出と回収と子宮の修復をする場合もあります。

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子宮全摘出術(子宮全摘出術、子宮腟上部切断術)

モニター画像を観察しながら、子宮周囲の靱帯や血管などを処理した後、子宮は細かく切って腟から回収します。場合によってはお腹の中で細切する場合もあります。最後に膀胱内を観察して、尿管から流出する尿を確認します。

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付属器腫瘍摘出術(卵巣や卵管の腫瘍だけを摘出)

良性の卵巣嚢腫に対しては嚢腫の摘出と回収、卵巣の修復などを行ないます。嚢腫の大きさ、内容の性状、癒着の状況などにより手術の内容や方法は多少異なることもあります。通常は腹部の3~4ヶ所に筒を入れますが、症例によってはおへそ1箇所の傷(単孔式)で行なうこともあります。若年の女性や生殖年齢の女性には可能な限り卵巣機能を温存する手術をします。

嚢胞の核出時に卵巣の正常組織を損傷することで術後に卵巣機能不全になる危険性が指摘されていますので、当院ではできるだけ卵巣を傷つけずに嚢胞を切除する術式として健保連大阪中央病院で開発された『VIT: Vasopressin Injection Technique』を施行します。この方法に加えて、腹腔鏡による拡大視で細かな手術操作(剥離や凝固止血など)をしていくことで、卵巣血管を傷つけず正常卵巣組織をできるだけ温存することが可能になりました。

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付属器摘出術(卵巣や卵管を摘出)

更年期を迎えられた女性や妊孕性の温存を必要としない女性の良性の卵巣嚢腫に対して、境界悪性腫瘍を否定できない卵巣嚢腫では付属器(卵巣および卵管)の摘出と回収などを行ないます。こちらも症例によっては単孔式で行なうこともあります。

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子宮内膜症手術

子宮内膜症の特徴は多様な病状や病態を呈することです。

いずれも温存手術の場合は完全に子宮内膜症が治癒する訳ではなく、術後に薬物治療が必要となります。個々の症例でよく説明をして手術内容や薬物治療を決定していきます。

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子宮外妊娠手術

卵管妊娠に対する術式。

1.卵管切除

卵管温存の適応ではない場合には卵管を切除します

当院の卵管切除術

  • 妊娠部位を確認
    妊娠部位を確認
  • 卵管だけを切除
    卵管だけを切除
  • 卵管切除後
    卵管切除後

2.卵管線状切開

卵管保存手術の手術法です。反復卵管妊娠 (10-30%)や妊娠組織が残る存続異所性妊娠 (3-20%)といった合併症、卵管の再閉塞 (20%)が起こることがあります。存続異所性妊娠の場合にはメソトレキセート (MTX)による化学療法が必要になることがあります。

当院の卵管線状切開術 (卵管壁無縫合)

  • 2cm程度卵管を包む膜を切開
    2cm程度卵管を包む膜を切開
  • 妊卵を摘出
    妊卵を摘出
  • 止血を要さなければ無縫合で終了
    止血を要さなければ無縫合で終了

卵管温存手術の適応
‐ガイドラインから‐

  1. 挙児の希望がある
  2. 病巣の大きさが5cm未満
  3. 血中hCG値が10,000 IU/L以下
  4. 初回卵管妊娠
  5. 胎児心拍がないもの
  6. 未破裂卵管
  7. とするのが妥当である

※日本産科婦人科内視鏡学会は2000年8月の学会シンポジウムおよび2001年のアンケート調査の結果から現時点での暫定的な適応条件を提示している

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