医療機関の皆様へ

インターフェロンフリー再治療の意見書作成受付について

 平成27年12月21日付けで、北海道が実施するウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業の実施要綱が一部改正され、C型慢性肝炎・C型代償性肝硬変へのインターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー再治療について医療費助成申請が可能となりました。肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医でない場合は、拠点病院の肝臓専門医にて意見書の作成が必要になり、外部医療機関からの意見書作成依頼について、札幌医科大学附属病院 肝疾患センターにて受付を開始いたします。

意見書作成にあたり、遺伝子変異検査結果を添付して下さい。
未検査の場合は、LSIメディエンスにて検査をお願い致します。
(検査費用は肝炎等克服実用化研究事業で支弁します。)
詳しくは、意見書作成手順をご参照下さい。

インターフェロンフリー再治療 制度概要

  1. (1)インターフェロンフリー治療については、原則1回のみの助成となっています。ただし、インターフェロンフリー治療歴のある者については、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医によって他のインターフェロンフリー治療薬を用いた再治療を行うことが適切であると判断される場合に限り、改めて助成対象とします。なお、過去のインターフェロンを含む治療歴の有無は問いません。
  2. (2)再治療をする場合は、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医の判断を踏まえた上で、日本肝臓学会肝臓専門医又は日本消化器病学会消化器病専門医が「肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書」を作成してください。
  3. (3)診断書作成医が肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医でない場合は、拠点病院の肝臓専門医が作成する意見書の添付が必要となります。
  4. (4)本治療に対する助成については、平成27年12月1日以降に治療開始したもののみを対象とし、平成28年3月31日までの申請に限り、治療開始日まで遡及することが認められています。

 

意見書作成手順(遺伝子変異検査済みの場合)

下記書類を肝疾患センターへ郵送下さい。

受付票(Excelファイル)  ② 意見書(PDFファイル)  ③ 症例登録票(PDFファイル)
主治医同意書(PDFファイル)  ⑤ 患者様同意書(PDFファイル)
⑥ 遺伝子変異検査結果(再治療前のもの)
⑦ その他:診断に必要な検査結果など(セログループ、HCVRNA、ALT/AST、血小板など)

 

意見書作成手順(遺伝子変異未検査の場合)

1.受付

受付票にご記入後、肝疾患センターへ郵送またはFAXで送付下さい。

2.検査キット、書類一式をお送り致します。

<検査キット>

  • 依頼書(LSIメディエンス)
  • ウイルス遺伝子検査用採血管

<書類>

3.遺伝子変異検査依頼

※検査委託機関(LSIメディエンス)への検査依頼は肝疾患センターで行います。

4.検査日調整・回収

※検査委託機関(LSIメディエンス)担当者より各医療機関へ連絡があります。
 検査方法のご案内、検査日、回収方法を調整して下さい。

5.書類へ必要事項を記載後、薬剤耐性変異検査結果の写しを添付し返送下さい。

<返送頂く書類>

  • インターフェロン治療(再治療)意見書
  • 主治医同意書
  • 患者様同意書
  • 症例登録票
  • 遺伝子変異検査結果の写し
  • その他:診断に必要な検査結果(セログループ、HCVRNA、ALT/AST、血小板など)

※意見書へ医療機関名及びご担当医師、患者氏名等をご記入下さい。

6.当院肝臓専門医が意見書作成後、肝疾患センターより返送します。

お問合せ・お申込み

札幌医科大学附属病院 肝疾患センター
札幌市中央区南1条西16丁目  TEL 011-611-5700  FAX 011-621-2233

 

札幌医科大学附属病院 インターフェロンフリー再治療
院外から意見書受付フロー図(遺伝子検査依頼の場合)

 

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